Заявление об оплате услуг по пластиковой карте

Я ___________________________________________ даю полномочия Компании OOO "ЗЕНОН Н.С.П." проводить операции оплаты с использованием моей пластиковой карты за предоставленные мне услуги.

Я признаю платежные документы, оформленные по упомянутым операциям и подписанные Компанией от моего имени имеющими юридическую силу.

Я даю полномочия банку - эмитенту моей пластиковой карты принимать к исполнению платежные документы, оформленные по упомянутым операциям и подписанные Компанией от моего имени.

РЕКВИЗИТЫ ПЛАСТИКОВОЙ КАРТЫ

Имя и фамилия владельца карты (как это написано на пластиковой карте):

_____________________________________________________

Тип карты (нужное подчеркнуть):

VISA  /  Eurocard/MasterCard  /  UnionCard  /  Diners Club  /  JCB  /  American Express

Номер карты: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Срок действия карты (месяц, год): ____________

Я обязуюсь информировать Компанию о любых изменениях состояния моей пластиковой карты, включая информацию о платежеспособности карты, ее утрате, прекращения ее действия. В случае невыполнения указанных обязательств обязуюсь оплатить понесенные Компанией убытки.

Реквизиты Договора с Компанией на оказание услуг:

№ договора на предоставление услуг Интернет (ПИН): _________________

E-mail адрес для оповещения обо всех операциях с картой: ____________________________

Телефон абонента: ________________

Паспортные данные: серия _____ № ______________, выдан “____”__________19___г.

_______________________________________________________________________________

“____”__________________ _____г.     Подпись ______________/________________/

Предприятие

Генеральный директор     _______________________/_____________________/

“____”__________________ _____г.